Quando um médico indica uma órtese específica para estabilização, recuperação muscular ou reabilitação pós-cirúrgica, essa recomendação faz parte do tratamento. Por isso, a negativa do plano de saúde costuma ser injustificada e contrária à legislação que protege o paciente.
Por que os planos negam órteses essenciais
As operadoras alegam que o item não está no rol, que se trata de material “de conforto” ou tentam substituir a órtese recomendada por outra mais barata. Nenhuma dessas justificativas afasta o direito ao tratamento adequado. Assim como ocorre em casos de negativa de tratamento, o foco deve estar na indicação médica.
A órtese faz parte de um conjunto de materiais considerados OPME, que têm cobertura obrigatória quando indispensáveis ao procedimento e ao processo de recuperação.
A importância da indicação médica
O relatório médico é o que fundamenta toda a discussão. Ele deve explicar a necessidade da órtese, a urgência e os riscos caso ela não seja utilizada. Um bom relatório é o mesmo tipo de documento que utilizamos em situações como tratamento contínuo negado, garantindo clareza técnica e respaldo para medidas urgentes.
Quando cabe liminar para liberar a órtese
Quando a recusa prejudica a recuperação ou impede a realização de cirurgias, a liminar é não apenas possível, mas comum. Os juízes costumam determinar que o plano forneça a órtese em poucos dias, especialmente quando há risco de sequelas.
Esse tipo de urgência é semelhante à análise feita em materiais de alto custo, como abordado em conteúdos sobre medicamentos de alto custo.
Documentos que fortalecem o caso
Para acelerar o atendimento ou uma ação judicial, tenha em mãos:
• relatório médico detalhado
• indicação técnica da órtese
• negativa do plano por escrito
• exames e laudos que comprovem a necessidade
• orçamento, quando houver
Quando buscar ajuda jurídica especializada
Uma órtese indevidamente negada pode comprometer toda a sua recuperação. Nessas situações, orientação jurídica especializada faz diferença. Conheça mais sobre os atendimentos em Direito da Saúde, com foco em garantir o tratamento correto no tempo necessário.
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