A negativa de tratamento é uma das situações que mais impedem pacientes de receber terapias essenciais.
Muitas recusas são justificadas com expressões genéricas como “não está no rol”, “tratamento experimental” ou “não há cobertura contratual”, mesmo quando há prescrição clínica adequada.
Em diversos casos, essas negativas são ilegais, especialmente quando existe risco de agravamento ou quando o médico indica a terapia como indispensável.
Para entender como isso se conecta com internação, consultas e exames, consulte também o guia completo sobre negativas de internação, que aborda todas as bases de cobertura obrigatória.
Quando o plano deve cobrir o tratamento
A cobertura costuma ser obrigatória quando:
- O tratamento está prescrito por médico assistente
- Há evidência científica ou diretrizes reconhecidas
- O procedimento tem registro na Anvisa
- A falta da terapia coloca o paciente em risco
- A operadora não apresenta justificativa técnica adequada
Para pacientes que dependem de tratamentos intensivos em casa, o tema se conecta com o guia de home care, que explica quando a internação domiciliar é obrigatória.
Negativas mais frequentes (e por que são abusivas)
- “Não está no rol da ANS.” O rol traz cobertura mínima; não limita tratamentos vitais.
- “Fora da segmentação contratual.” Quando há risco, a cobertura pode ser ampliada.
- “Carência.” Em urgência, a lei impede a recusa.
- “Tratamento experimental.” Muitas vezes o procedimento tem registro na Anvisa e evidência robusta.
Nas situações em que o tratamento envolve medicamentos caros, consulte o guia de medicamentos de alto custo para entender como assegurar o fornecimento imediato.
Terapias comumente negadas pelos planos
- Terapia ABA para autismo
- Fisioterapia intensiva
- Fonoaudiologia contínua
- Psicoterapia sem limites
- Quimioterapia e imunoterapia
- Cirurgias reparadoras essenciais
- Exames de alto custo
Quando a recusa ocorre em ambiente cirúrgico, pode envolver também materiais OPME. Veja mais no guia de próteses e órteses, que explica quando o plano deve fornecer o material completo da cirurgia.
Documentos que fortalecem sua solicitação
- Relatório médico completo
- Laudos e exames recentes
- Protocolos de pedido enviados ao plano
- Negativa formal por escrito
- Histórico clínico do paciente
Esses documentos são essenciais para decisões judiciais rápidas, especialmente quando há urgência.
Quando cabe liminar
A Justiça costuma conceder liminar quando:
- Há risco de agravamento
- O tratamento é indispensável para evitar dano
- A recusa não tem base técnica
- O médico demonstra urgência real
Se o paciente sofreu dano, atraso no diagnóstico, agravamento ou complicações por falta de tratamento, isso pode caracterizar falha assistencial. Para esses casos, veja o material sobre erro médico e entenda como funciona a indenização.
Conclusão
O plano de saúde não pode limitar o cuidado que o médico considera essencial.
Com relatório clínico robusto, organização dos documentos e apoio jurídico, é possível reverter a negativa e garantir o acesso rápido ao tratamento.
