Introdução
Uma das negativas mais frequentes dos planos de saúde é a recusa por suposto “tratamento experimental”. Muitas vezes, essa justificativa é usada de forma incorreta, mesmo quando o medicamento tem registro na Anvisa e é amplamente utilizado na prática clínica.
Este texto explica quando essa negativa é ilegal e como garantir o acesso ao medicamento indicado pelo médico.
O que o plano chama de tratamento experimental (e o que isso realmente significa)
Planos de saúde usam o termo “tratamento experimental” para negar medicamentos de alto custo, principalmente quando estão fora do rol da ANS. No entanto, isso não significa que o tratamento é experimental na prática médica.
Tratamento experimental, juridicamente falando, é aquele sem evidências, sem respaldo científico ou sem aprovação da Anvisa — o que não é o caso da maioria dos medicamentos negados.
A recusa costuma ser afastada especialmente em situações envolvendo medicamentos de alto custo.
Quando a negativa por tratamento experimental é abusiva
A recusa normalmente é ilegal quando:
• o medicamento tem registro ativo na Anvisa
• o médico justifica tecnicamente a indicação
• o tratamento é padrão para a doença
• existe urgência clínica
• não há alternativa terapêutica eficaz
Esses critérios seguem a mesma lógica aplicada em casos semelhantes de negativa de tratamento.
Exemplos de medicamentos frequentemente negados por esse motivo
Muitos medicamentos modernos, especialmente os imunobiológicos, são classificados como “experimentais” pelos planos, mesmo sendo aprovados pela Anvisa e usados há anos:
• Ustequinumabe (Stelara)
• Adalimumabe (Humira)
• Secuquinumabe (Cosentyx)
• Nivolumabe
• Pembrolizumabe (Keytruda)
• Palbociclibe
• Ozanimode
• Dupilumabe (Dupixent)
Todos esses tratamentos possuem uso consolidado e respaldo técnico, não sendo realmente experimentais.
Documentos que comprovam que o tratamento não é experimental
Para afastar essa justificativa, é importante apresentar:
• relatório médico detalhado
• prescrição atual
• artigos ou guidelines médicos, se necessário
• laudos e exames
• negativa formal do plano de saúde
Quanto mais claro o relatório do médico, maior a força do pedido.
Como a Justiça analisa esse tipo de recusa
O Judiciário entende que o médico assistente é quem determina o tratamento adequado, e não o plano. Por isso, quando a recusa se baseia apenas na alegação de “experimental”, sem fundamento técnico, ela costuma ser afastada.
A decisão segue a mesma lógica aplicada em casos de negativa de internação: quando há urgência, a liminar é geralmente concedida.
Quando pedir liminar
A liminar é indicada quando:
• há risco de agravamento da doença
• o tratamento precisa ser iniciado imediatamente
• o medicamento é essencial e comprovado
• o plano demorou ou negou injustificadamente
Na maioria dos casos, a liberação ocorre em poucas horas ou dias.
Quando buscar apoio jurídico
Se o plano negou seu medicamento alegando tratamento experimental, o ideal é buscar orientação especializada o mais rápido possível.
Você pode conhecer os serviços da área acessando a página de Direito da Saúde.
Para atendimento urgente, basta enviar a situação pelo WhatsApp.
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Conclusão
A negativa por tratamento experimental é um dos argumentos mais usados — e mais facilmente afastados — pelos planos de saúde. Quando o medicamento é aprovado pela Anvisa e indicado pelo médico, a recusa se torna ilegal. Com a documentação correta, é totalmente possível garantir o tratamento rapidamente, inclusive por meio de liminar.
