O relatório médico é o documento mais importante para liberar próteses, órteses e materiais especiais (OPME). É ele que demonstra a necessidade do item, fundamenta a urgência e desmonta justificativas indevidas usadas pelos planos de saúde para negar a cobertura.
Por que o relatório médico é decisivo
Sem um relatório técnico bem elaborado, a operadora tende a negar o pedido alegando falta de justificativa ou ausência no rol da ANS. Esse mesmo comportamento ocorre em outras áreas do Direito da Saúde, como já analisado na página de negativa de tratamento.
O relatório é a base de qualquer pedido administrativo ou liminar.
O que deve constar em um relatório médico para OPME
Um relatório completo deve incluir:
• diagnóstico claro e atualizado
• CID correspondente
• descrição da limitação ou lesão
• indicação da prótese, órtese ou material especial
• justificativa técnica do modelo recomendado
• riscos da não utilização do item
• urgência da cirurgia ou do tratamento
• histórico clínico relevante
• exames que comprovem a necessidade
Esse padrão também é aplicado em solicitações de materiais complexos ou tratamentos de alto custo, como visto no conteúdo sobre medicamentos de alto custo.
O plano pode exigir outro modelo de prótese ou órtese?
Não. A escolha do item é prerrogativa do médico. A operadora não pode substituir a prótese ou órtese indicada por outra mais barata ou incompatível, pois isso compromete o tratamento e a recuperação.
Essa tentativa de substituição é comum em negativas abusivas envolvendo OPME.
Relatório incompleto aumenta o risco de negativa
Quando o relatório não explica o motivo da escolha técnica, o plano tende a alegar:
• falta de comprovação
• ausência de urgência
• item “não padronizado”
• ausência de previsão no rol
Por isso, quanto mais detalhado o relatório, menor a chance de recusa.
Quando o relatório permite pedir liminar
Se a negativa coloca o paciente em risco ou impede a cirurgia, é possível entrar com pedido de liminar. Um relatório forte acelera muito a concessão da decisão, assim como ocorre em liminares para materiais e tratamentos urgentes.
Casos semelhantes foram analisados em situações de tratamento contínuo negado, onde a clareza do relatório determina a rapidez da decisão.
Como obter um relatório médico adequado
Alguns médicos já têm modelos prontos, mas muitas vezes é preciso orientar sobre os itens essenciais que devem constar no documento. Não é necessário usar linguagem jurídica: basta precisão técnica e justificativa clara.
Quando buscar orientação jurídica
Se o plano continua negando, mesmo com relatório completo, vale buscar apoio especializado. Veja como funciona o atendimento jurídico em Direito da Saúde, especialmente em demandas envolvendo OPME.
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