Quando falamos em OPME, estamos tratando de materiais essenciais para a execução de cirurgias e processos de reabilitação. Mesmo assim, muitos planos de saúde tentam limitar a cobertura ou impor modelos diferentes dos indicados pelo médico. Saber exatamente o que deve ser coberto evita atrasos e negativas indevidas.
O que são OPME e por que a cobertura é obrigatória
OPME são órteses, próteses e materiais especiais utilizados em procedimentos médicos. Eles fazem parte do tratamento, não são acessórios opcionais. Por isso, a operadora não pode impedir o uso dos itens necessários para que o procedimento seja completo e seguro.
Essas discussões são semelhantes às que envolvem a negativa de tratamento, já que a recusa afeta diretamente a continuidade do cuidado.
A indicação médica é o principal critério
A lei determina que o responsável por definir qual prótese, órtese ou material deve ser utilizado é o médico do paciente, não o plano de saúde. Assim como nos casos de tratamentos contínuos ou medicamentos de alto custo, tema já abordado em conteúdo sobre medicamentos de alto custo, prevalece a avaliação técnica do profissional.
Quando uma cirurgia exige determinada prótese, órtese ou componente específico, a operadora deve cobrir o item indicado — não uma versão mais barata ou inadequada.
O plano pode escolher o material?
Não. O plano pode até sugerir opções, mas não pode substituir o item indicado se isso comprometer o tratamento. Mudanças sem justificativa colocam em risco a segurança do procedimento e a recuperação do paciente.
Essa tentativa de substituição é uma das causas mais comuns de negativas abusivas em OPME.
Exemplos de OPME com cobertura obrigatória
Alguns itens frequentemente negados, mas que devem ser cobertos, incluem:
• próteses ortopédicas
• órteses de estabilização
• placas e parafusos cirúrgicos
• espaçadores e enxertos sintéticos
• materiais para reconstrução ligamentar
• instrumentos específicos exigidos pelo cirurgião
A recusa desses materiais é tão grave quanto negar um medicamento essencial, como discutimos em conteúdos sobre liminar para medicamento caro.
Quando a negativa é considerada abusiva
A negativa é abusiva quando:
• contradiz a indicação médica
• impede ou inviabiliza a cirurgia
• impõe modelos inferiores ou inadequados
• alega falta de previsão no rol
• exige substituição sem justificativa técnica
• ignora urgência do procedimento
A Justiça tem reconhecido, de forma consistente, que a operadora não pode comprometer o resultado cirúrgico.
O que fazer quando o plano nega OPME
Guarde:
• relatório médico completo
• pedido cirúrgico
• negativa por escrito
• exames relevantes
• orçamento ou ficha técnica do material
Com isso, é possível buscar a liberação administrativa ou judicial. Em casos urgentes, a liminar costuma resolver em poucas horas ou dias.
Quando buscar ajuda jurídica especializada
Se a negativa está impedindo sua cirurgia ou atrasando sua recuperação, é importante contar com suporte técnico. Saiba mais sobre o atendimento jurídico em Direito da Saúde, com foco em resolver negativas de OPME com rapidez.
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