Uma das negativas mais usadas pelos planos de saúde em casos de próteses, órteses e materiais especiais (OPME) é a famosa frase: “não há previsão no rol da ANS”. Apesar de comum, essa justificativa quase sempre é indevida.
O rol da ANS não limita o tratamento prescrito pelo médico
O rol define coberturas mínimas, não máximas. Ele nunca substitui a avaliação do médico que acompanha o paciente. Assim como em outras negativas abusivas, já analisadas na página de negativa de tratamento, a indicação clínica prevalece sobre restrições administrativas.
Quando o procedimento exige determinada prótese ou órtese e o médico justifica sua necessidade, o plano não pode negar o material apenas porque ele não está listado no rol.
O que a Justiça entende sobre OPME fora do rol
Os tribunais são firmes:
• a operadora não pode substituir o item indicado por outro menos adequado
• ausência no rol não autoriza negativa quando a OPME é essencial
• materiais que integram o procedimento devem ser cobertos
• restrições do rol não podem comprometer a recuperação
Essa lógica também aparece em casos envolvendo itens de alto custo, como vimos em conteúdos sobre medicamentos de alto custo.
Quando a negativa por rol é claramente abusiva
A recusa é abusiva quando:
• a OPME é essencial ao sucesso da cirurgia
• o modelo indicado é o único compatível com o quadro clínico
• há risco de sequelas sem o material
• o médico fundamenta tecnicamente a indicação
• o plano tenta impor um material inferior
• o procedimento depende daquele item específico
Essas situações são semelhantes às negativas abordadas em temas como tratamento contínuo negado, onde a operadora tenta limitar tratamentos indispensáveis.
O relatório médico desmonta a negativa
Para contestar a recusa baseada no rol, o relatório deve conter:
• indicação técnica da OPME
• justificativa do modelo específico
• riscos sem o material
• urgência da cirurgia
• exames e laudos que comprovem necessidade
Um relatório claro reforça a probabilidade de concessão de liminar.
Quando cabe liminar, mesmo com item fora do rol
Quando existe urgência, risco de agravamento ou cirurgia marcada, a liminar costuma ser concedida rapidamente. Muitos juízes determinam a cobertura da OPME em 24 a 72 horas.
O que fazer após a negativa
Reúna:
• relatório médico completo
• negativa por escrito
• exames
• orçamento ou ficha técnica da OPME
• pedido cirúrgico
Com esses documentos, é possível exigir administrativamente ou judicialmente o fornecimento do material.
Quando buscar ajuda jurídica especializada
Negativas baseadas no rol são comuns, mas não devem atrasar seu tratamento. Saiba como funciona o atendimento em Direito da Saúde, especialmente para reverter recusas envolvendo OPME.
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