Planos de saúde costumam negar prótese importada alegando alto custo, falta de padronização ou ausência no rol da ANS. Mas quando o médico indica um modelo específico, a recusa pode ser ilegal — e revertida rapidamente.
Por que muitas próteses importadas são necessárias
Em diversas cirurgias, apenas determinados modelos importados oferecem a resistência, a durabilidade ou o encaixe compatível com a anatomia do paciente. Outras vezes, a tecnologia nacional simplesmente não atende ao caso clínico.
Nessas situações, a indicação do médico deve prevalecer, assim como já ocorre em temas abordados em negativa de tratamento.
Quando o plano é obrigado a cobrir a prótese importada
A cobertura é obrigatória quando:
• o modelo indicado é essencial para o sucesso da cirurgia
• não existe alternativa equivalente nacional
• o modelo nacional traz risco ou menor eficácia
• o médico justifica tecnicamente a necessidade
• há urgência no procedimento
• a negativa compromete a recuperação do paciente
Esses critérios seguem a mesma lógica aplicada em tratamentos complexos, como analisado nos conteúdos de medicamentos de alto custo.
Alegações comuns dos planos — e por que são indevidas
Operadoras frequentemente dizem que a prótese importada:
• não consta no rol da ANS
• não está padronizada pelo plano
• tem custo elevado
• poderia ser substituída por modelo nacional
Porém, o STJ e tribunais estaduais entendem que o plano não pode substituir o item indicado pelo médico quando isso compromete o tratamento. A saúde do paciente vem antes da economia da operadora.
O relatório médico é decisivo
Para garantir o direito, o relatório deve explicar:
• motivo da necessidade do modelo importado
• diferenças entre o modelo nacional e o importado
• riscos de substituição
• urgência da cirurgia
• exames que comprovam a indicação
Esse padrão de documentação é o mesmo utilizado em casos de tratamento contínuo negado, onde a justificativa técnica é o pilar principal.
Quando cabe liminar para liberar a prótese importada
Quando há urgência ou risco de agravamento, a liminar é o caminho mais eficiente. Muitas decisões determinam o fornecimento da prótese em 24 a 72 horas, dependendo da documentação apresentada.
O que fazer diante da negativa
Reúna:
• relatório médico detalhado
• ficha técnica da prótese importada
• negativa do plano por escrito
• exames que comprovem necessidade
• orçamento ou nota do fornecedor
Esses documentos permitem acionar rapidamente o Judiciário.
Quando buscar ajuda jurídica
Se o plano está negando uma prótese importada essencial à sua cirurgia, é importante agir rápido. Veja como funciona o atendimento em Direito da Saúde, especialmente para demandas que envolvem OPME.
Precisa de orientação prática agora?
Atendimento urgente via WhatsApp:
WhatsApp – atendimento imediato.
Para acompanhar conteúdos novos, acesse o Instagram DrMarcelloFlores.
