Quando o reembolso do home care é um direito
Muitos pacientes acabam arcando do próprio bolso com os custos do home care após a negativa do plano de saúde.
O que poucos sabem é que, nesses casos, o paciente pode exigir judicialmente o reembolso integral das despesas, inclusive retroativo.
A jurisprudência brasileira é firme: quando há prescrição médica e recusa indevida, o plano deve ressarcir todos os valores gastos com o tratamento domiciliar.
Quando o reembolso é devido
O reembolso é garantido quando:
- o home care foi prescrito por médico habilitado;
- o plano negou indevidamente a cobertura;
- o paciente teve de contratar equipe particular para garantir sua segurança;
- existem comprovantes das despesas (recibos, notas fiscais, contratos ou relatórios).
Nesses casos, o reembolso deve incluir profissionais, medicamentos, insumos e equipamentos utilizados durante o tratamento.
Fundamento jurídico
O art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, e o art. 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor, determinam que o plano deve restituir valores pagos pelo consumidor quando há falha na prestação do serviço.
Além disso, o STJ já consolidou o entendimento de que a recusa de cobertura para tratamento essencial é abusiva e gera obrigação de reembolso, podendo incluir indenização por danos morais.
Como solicitar o reembolso
- Reúna toda a documentação do tratamento e dos pagamentos.
- Peça formalmente o reembolso ao plano, com protocolo de atendimento.
- Anexe o relatório médico que comprovou a necessidade do home care.
- Se o pedido for negado, procure um advogado especialista em Direito da Saúde para ingressar com ação de reembolso e danos morais.
O prazo para restituição costuma ser fixado judicialmente, variando entre 10 e 30 dias após a sentença ou liminar.
Casos semelhantes de reembolso reconhecido
Pacientes também têm direito a reembolso em casos de reembolso de prótese de alto custo e liminar para liberar medicamento caro, situações que seguem o mesmo princípio: a negativa abusiva gera o dever de ressarcir.
Da mesma forma, o Judiciário tem confirmado o direito de quem buscou tratamento domiciliar após internação.
Apoio jurídico especializado
O Dr. Marcello Flores é advogado com atuação exclusiva em Direito da Saúde, auxiliando pacientes em ações de reembolso, liminar e indenização contra planos de saúde.
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