Por que os planos negam exames de alto custo
Exames como ressonância magnética, PET-Scan, tomografia e testes genéticos são fundamentais para diagnósticos precisos e tratamento precoce de doenças graves.
Mesmo assim, os planos de saúde frequentemente os negam sob alegação de “alto custo” ou “falta de rol da ANS”, o que é ilegal e abusivo.
A legislação e os tribunais entendem que o direito à saúde é prioritário e que o custo do exame não justifica a recusa quando há prescrição médica.
O que diz a lei e a ANS
Com a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, ou seja, o plano é obrigado a custear qualquer exame prescrito por médico habilitado, desde que exista comprovação científica de eficácia e recomendação clínica fundamentada.
Assim, o plano não pode negar o exame com base no argumento de que ele “não está listado” ou “é experimental”.
Exames de alto custo mais negados
Entre os exames mais negados pelos planos estão:
- PET-Scan oncológico e neurológico
- Ressonância magnética com contraste
- Exames genéticos e moleculares
- Testes de mutação BRCA1 e BRCA2 (câncer hereditário)
- Tomografias de alta definição
- Exames cardiológicos avançados
Todos esses procedimentos têm cobertura obrigatória, quando indicados por médico especialista.
Quando a negativa é abusiva
A negativa é considerada ilegal quando o plano:
- Alega que o exame “não consta no rol”;
- Exige autorização demorada ou documentação excessiva;
- Substitui o exame por outro menos preciso;
- Questiona a escolha médica.
O STJ e os Tribunais Estaduais já consolidaram o entendimento de que a operadora não pode interferir na conduta médica.
Como agir diante da recusa
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e protocolo;
- Solicite ao médico relatório detalhado justificando a urgência do exame;
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde;
- É possível ajuizar ação com pedido de liminar, que geralmente garante o exame em poucos dias;
- Guarde notas fiscais se o exame for feito particular — o reembolso judicial é direito do paciente.
Decisões judiciais sobre o tema
A Justiça tem determinado que a recusa injustificada de exames de alto custo configura falha na prestação do serviço e viola o dever de boa-fé contratual.
Em muitos casos, os planos foram condenados a indenizar o paciente por danos morais, além de custear o exame integralmente.
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Esses artigos explicam como a Justiça tem reforçado o direito ao diagnóstico e tratamento integral dos pacientes.
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