A classificação de determinado procedimento como experimental nem sempre encerra a discussão sobre o direito à cobertura. Para conhecer outras hipóteses de negativa de tratamento e as medidas cabíveis, consulte nossa Central de Conteúdo sobre Negativas de Tratamento.
O que são tratamentos experimentais
Tratamentos experimentais são aqueles ainda em fase de pesquisa clínica, sem inclusão formal no rol da ANS ou em uso emergencial, mas com eficácia comprovada em estudos científicos.
Em muitos casos, são a única alternativa terapêutica disponível para o paciente.
Planos de saúde frequentemente negam cobertura alegando que o procedimento é “experimental”, porém essa recusa pode ser ilegal, dependendo da situação clínica e da evidência médica.
O que diz a legislação e a jurisprudência
A Lei nº 14.454/2022 determina que o rol da ANS é exemplificativo, o que permite a judicialização de tratamentos inovadores quando houver:
- Prescrição médica fundamentada;
- Comprovação científica da eficácia;
- Ausência de alternativa terapêutica eficaz já aprovada pela ANS;
- Registro do medicamento na Anvisa (ainda que para uso diferente do rol).
O STJ entende que o plano não pode se sobrepor à decisão médica quando há respaldo técnico e evidência científica.
Quando é possível judicializar
A Justiça tem autorizado tratamentos considerados “experimentais” em casos como:
- Uso compassivo de medicamentos inovadores;
- Terapias genéticas e imunoterápicas ainda não incluídas no rol;
- Tratamentos com evidência científica consolidada em estudos internacionais;
- Medicamentos registrados na Anvisa para outros fins, mas indicados com eficácia comprovada para a doença do paciente.
Nestes casos, o juiz pode conceder liminar urgente para garantir o tratamento imediato.
Quando o plano comete abuso
A negativa é abusiva quando o plano:
- Ignora relatório médico detalhado;
- Baseia-se apenas no rol da ANS;
- Recusa tratamentos de uso compassivo;
- Desconsidera o registro da Anvisa ou estudos clínicos relevantes.
Essas situações violam o Código de Defesa do Consumidor e o direito constitucional à saúde.
O STJ já consolidou entendimento de que o custo não pode se sobrepor ao direito à vida.
Como proceder diante da negativa
- Solicite a negativa por escrito, com justificativa da operadora;
- Peça relatório médico completo, com evidências clínicas e publicações científicas;
- Busque advogado especializado em Direito da Saúde;
- Proponha ação com pedido de liminar, anexando toda a documentação.
Em muitos casos, o juiz concede decisão favorável em 24 a 48 horas, especialmente quando o tratamento é vital ou urgente.
Decisões judiciais recentes
Os tribunais têm reconhecido o direito de pacientes a terapias inovadoras, inclusive em caráter experimental, quando indicadas por médico especialista e baseadas em literatura científica.
Casos envolvendo imunoterapias, terapias genéticas e medicamentos oncológicos recentes têm obtido decisões favoráveis com liminar imediata.
Exemplos de medicamentos com judicialização recorrente
- Cabozantinibe, Pembrolizumabe, Nivolumabe, Durvalumabe;
- Terapias genéticas para doenças raras e degenerativas;
- Medicamentos de uso compassivo para doenças sem alternativa terapêutica eficaz.
Esses tratamentos são frequentemente garantidos por meio de decisões liminares, obrigando o plano a custear integralmente o medicamento.
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Esses artigos explicam como a Justiça tem protegido o paciente diante da evolução da medicina e da resistência das operadoras.
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