Negativa de internação e reembolso: o que diz a lei
Quando o plano de saúde nega a internação hospitalar e o paciente precisa pagar por uma internação particular para não correr risco de vida, o reembolso é obrigatório.
A legislação e a jurisprudência são claras: o consumidor não pode arcar com custos de um serviço que deveria ter sido garantido pelo plano em situação de urgência.
De acordo com o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o plano deve reembolsar integralmente as despesas sempre que o paciente utilizar hospital não credenciado por necessidade comprovada.
Quando o reembolso é devido
O direito ao reembolso surge quando:
- O plano nega internação de urgência ou demora a autorizar;
- O hospital credenciado não tem vaga;
- A operadora não oferece alternativa viável no momento da emergência;
- Há risco imediato à vida e o paciente precisa agir rapidamente.
Nessas situações, o consumidor pode pagar o hospital particular e depois exigir restituição total dos valores com correção e juros.
Como comprovar o direito ao reembolso
Para garantir o reembolso, o paciente deve reunir:
- Comprovantes de pagamento (recibos, notas fiscais, extratos).
- Relatório médico detalhado, indicando a urgência e justificando a internação imediata.
- Provas da negativa ou demora do plano (protocolos, mensagens, gravações).
- Declaração do hospital confirmando ausência de vaga na rede credenciada.
Esses documentos bastam para ingressar com pedido administrativo ou ação judicial com liminar.
➡️ Saiba mais: Internação de urgência negada: como agir
Quando o plano tenta reembolsar parcialmente
É comum o plano tentar restituir apenas o valor da tabela interna, o que é ilegal.
O reembolso deve ser integral, pois o gasto só ocorreu devido à falha da operadora em prestar o serviço contratado.
O CDC (art. 14) garante ao consumidor reparação completa por prejuízos causados por omissão ou recusa indevida.
Decisões judiciais sobre o tema
Os tribunais reconhecem que o paciente não pode esperar pela burocracia do plano em situações de emergência.
Como acionar o plano e buscar o reembolso
- Protocole o pedido formal de reembolso junto à operadora, anexando todos os documentos.
- Se o pedido for negado, ingresse com ação judicial.
- Peça também indenização por danos morais, quando o sofrimento ou risco à vida for evidente.
➡️ Veja também: Negativa de internação: o que fazer
E se o plano alegar que o hospital não era credenciado
Mesmo que o hospital não integre a rede conveniada, a cobertura é devida em casos de urgência.
A jurisprudência entende que a falta de credenciamento não justifica a recusa quando há risco de vida e impossibilidade de deslocamento seguro.
Conclusão: o reembolso é um direito, não um favor
Quando o plano falha em garantir o atendimento, o consumidor tem o direito de ser reembolsado integralmente.
A Justiça brasileira tem reiterado que nenhum contrato pode se sobrepor à vida e à dignidade humana.
Agir rápido, documentar tudo e buscar orientação jurídica é o caminho para recuperar o valor gasto e responsabilizar o plano pela negativa.
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