Quando o plano se nega a reembolsar o valor da prótese
É comum que, diante da urgência cirúrgica, o paciente compre a prótese ou órtese indicada pelo médico por conta própria.
Após o procedimento, o plano de saúde muitas vezes recusa o reembolso, alegando que o material não estava na lista de cobertura ou que a compra foi “fora da rede credenciada”.
Essa justificativa é indevida, especialmente quando o material foi prescrito e essencial à cirurgia.
O que diz a legislação e as decisões judiciais
O Código de Defesa do Consumidor e as normas da ANS garantem ao paciente o direito de reembolso sempre que houver recusa indevida de cobertura ou risco de agravamento de saúde.
Os tribunais reconhecem que, se o paciente precisou adquirir a prótese por urgência ou negligência do plano, o reembolso deve ser integral, abrangendo também despesas hospitalares e médicas.
Em casos semelhantes, a Justiça tem equiparado o reembolso de prótese ao direito à cobertura de tratamento contínuo negado, pois ambos representam falha contratual grave.
Como garantir o reembolso integral
- Guarde todos os documentos da compra — nota fiscal, relatório médico e comprovantes de pagamento.
- Peça ao médico um laudo detalhado, indicando que o material era indispensável e urgente.
- Registre a negativa ou ausência de resposta do plano.
- Procure orientação jurídica para ingressar com ação de reembolso e, se cabível, indenização pelos danos morais.
O pedido judicial é rápido e pode resultar em sentença favorável com correção e juros, devolvendo o valor desembolsado pelo paciente.
A importância do advogado especializado em OPME
O profissional de Direito da Saúde identifica falhas nas negativas, prepara o pedido liminar e apresenta provas médicas e contratuais.
A atuação técnica é decisiva para comprovar que o reembolso não é um favor, mas um direito previsto em lei.
Em muitos casos, o Judiciário reconhece que a compra da prótese foi a única forma de preservar a vida ou evitar sequelas — e condena o plano a reembolsar integralmente.
CTA final (discreto e natural)
Se você teve despesas com prótese ou órtese por falta de liberação do plano, pode exigir o reembolso total.
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