A recusa de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde é frequente. Justificativas como “não está no rol”, “uso domiciliar” ou “tratamento experimental” muitas vezes são abusivas. Quando há prescrição fundamentada e risco de agravamento, há base jurídica para exigir o fornecimento imediato.
Para entender a base geral do tema e quando o plano é obrigado a cobrir o tratamento, veja o nosso guia de negativa de tratamento — ele explica, em linguagem simples, como agir e quais documentos apresentar.
O que é “medicamento de alto custo”
São fármacos cujo preço inviabiliza o tratamento sem amparo do plano: oncológicos modernos, imunoterapias, biológicos para doenças autoimunes e terapias para doenças raras. Quando há prescrição com justificativa clínica e registro na Anvisa, a negativa tende a ser indevida.
Situações envolvendo continuidade do cuidado podem se relacionar a atendimento domiciliar. Em alguns casos, o melhor desfecho clínico envolve suporte em casa: entenda no guia de Home Care quando a operadora deve fornecer.
Quando o plano deve fornecer
O fornecimento costuma ser devido quando:
O médico prescreveu e fundamentou clinicamente a indicação;
O medicamento tem registro na Anvisa;
O tratamento é essencial para evitar agravamento;
A doença tem cobertura contratual (mesmo que o fármaco não esteja citado nominalmente).
Em cenários de internação ou necessidade de UTI para administrar o fármaco, consulte o material sobre negativa de internação e veja como agir rapidamente.
Negativas comuns (e por que são abusivas)
“Não está no rol da ANS.” O rol define cobertura mínima, não impede terapias necessárias.
“Uso domiciliar.” A cobertura pode alcançar medicamentos fora do ambiente hospitalar, conforme a indicação médica.
“Tratamento experimental.” Havendo registro na Anvisa e evidência clínica, a recusa tende a ser indevida.
Quando a cirurgia é autorizada, mas próteses/órteses (OPME) são negadas, há via específica para exigir o material correto — entenda no guia de próteses e órteses.
Passo a passo após a negativa
Exija a negativa por escrito (com o motivo).
Anexe relatório médico completo (CID, indicações, risco/urgência e justificativas técnicas).
Guarde protocolos e comprovantes de contato com a operadora.
Procure orientação jurídica para avaliar liminar.
Aja rápido: em casos urgentes, decisões costumam sair em 24–48h.
Se houver dúvidas sobre elegibilidade do tratamento no contrato, confira também a página principal de serviços sobre medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.
Exemplos frequentes de medicamentos negados
Imunoterápicos (p. ex., pembrolizumabe, nivolumabe);
Biológicos para doenças autoimunes;
Quimioterápicos de última geração;
Terapias para doenças raras.
Negativas assim dialogam com situações de falha assistencial. Se houve dano após recusa injustificada (agravamento, sequelas), avalie a página pilar de erro médico para entender requisitos de prova e indenização.
Liminar: quando a Justiça concede
A probabilidade de concessão aumenta quando há:
Urgência documentada e risco de dano;
Relatório clínico robusto;
Negativa genérica ou sem base técnico-científica;
Registro na Anvisa do medicamento.
Para continuidade do tratamento que envolve insumos em domicílio, veja também o guia de Home Care para alinhar a estratégia clínica e jurídica.
Conclusão
Com relatório bem fundamentado e estratégia jurídica adequada, é possível assegurar o fornecimento de medicamentos de alto custo — muitas vezes por meio de liminar — garantindo rapidez e efetividade no cuidado.
